מבחן ביצועי אנוש (גורם אנושי) · שיעור 4 מתוך 8
טעויות אנוש והפרות
מקור: FAA-H-8083-30 פרק 14; James Reason, Human Error / Managing Maintenance Error
סיווג של ריזן
טעויות לא מכוונות
| סוג | הגדרה | דוגמה |
|---|---|---|
| החלקה (Slip) | התוכנית נכונה, הביצוע שגוי – פעולה אוטומטית שהשתבשה | מסובב את הבורר הלא נכון; מתקין חלק הפוך |
| השמטה (Lapse) | כשל זיכרון – שוכחים שלב | לא מתקין פין שגם אחרי הפרעה; שוכח כלי בתא המנוע |
| טעות (Mistake) | התוכנית עצמה שגויה – החלטה לא נכונה | אבחון תקלה שגוי; פירוש לא נכון של נוהל |
טעויות לפי רמת ביצוע (Rasmussen)
| רמה | מה קורה | סוג טעות |
|---|---|---|
| מבוססת מיומנות (Skill-based) | פעולות אוטומטיות | החלקות והשמטות |
| מבוססת כללים (Rule-based) | ״אם X אז Y״ | כלל שגוי או כלל נכון במצב לא מתאים |
| מבוססת ידע (Knowledge-based) | מצב חדש, חשיבה | חוסר ידע, הנחות שגויות |
הפרות (Violations) – מכוונות
| סוג | תיאור |
|---|---|
| שגרתית (Routine) | קיצור דרך שהפך להרגל – ״כולם עושים ככה״. קשור לנורמות |
| מצבית (Situational) | בגלל תנאים – אין כלי, אין זמן, אין אנשים |
| אופטימלית / לשם ריגוש | לטובת העובד – לסיים מוקדם, להפגין |
| יוצאת דופן (Exceptional) | חד-פעמית במצב קיצוני |
איפה טעויות קורות באחזקה
הטעויות הנפוצות (לפי מחקרים באחזקה):
- התקנה לא שלמה – חלקים חסרים, לא מהודקים, בלי נעילה.
- התקנה לא נכונה – חלק הפוך, חלק שגוי.
- כלים וחפצים שנשכחו (FOD).
- מכסים ופתחים שלא נסגרו – מכסי שמן, דלק, פאנלים.
- ניקוז או מילוי שגוי – שמן לא נכון, כמות.
- סיכה לא מספקת.
- בדיקה שפספסה פגם.
- חיבור הפוך של צינורות או כבלים.
הרכבה מחדש – הרבה יותר מסוכנת מפירוק: בפירוק – החלקים ״מכתיבים״ את הסדר; בהרכבה – אפשר לשכוח.
מלכודות טעות (Error traps)
מצבים או משימות שבהם טעויות חוזרות שוב ושוב – אצל אנשים שונים. דוגמאות:
- שני מחברים זהים סמוכים – אפשר להחליף.
- חלק שאפשר להתקין הפוך.
- נוהל עם צעדים מבלבלים.
- הפרעות בנקודה מסוימת.
הפתרון: לשנות את התכנון – מחברים בצורות שונות (Keying), סימונים, שינוי נוהל – ולא רק ״להיזהר יותר״.
ניהול טעויות
מניעה
- נהלים ברורים ושימוש בהם.
- הדרכה.
- תכנון שמונע טעויות (Error-proofing / Poka-yoke).
- כרטיסי עבודה מפורטים עם חתימה על כל שלב.
גילוי
- בדיקה עצמית.
- בדיקה כפולה עצמאית (Independent / Duplicate inspection) – אדם שני שלא ביצע את העבודה – למערכות קריטיות: בקרות, מנועים.
- בדיקות פונקציונליות.
הכלה
- מערכות כפולות – טעות אחת לא מפילה את כל המערכת.
- מגבלות – לא מבצעים את אותה עבודה על שני מנועים באותה משמרת על ידי אותו צוות (במטוסים רב-מנועיים, לפי תוכניות ETOPS ונהלים).
חקירת טעויות – MEDA
Maintenance Error Decision Aid – כלי שפיתחה Boeing לחקירת טעויות אחזקה.
- לא מחפש אשמים – מחפש גורמים תורמים.
- שואל: מה קרה, למה – נהלים, ציוד, סביבה, הדרכה, ניהול, תקשורת.
- מטרה: תיקון המערכת.
תנאים מקדימים למעשים לא בטוחים
לפי מודל HFACS (Human Factors Analysis and Classification System – מבוסס על ריזן), לפני המעשה הלא בטוח יש תנאים מקדימים:
| קבוצה | דוגמאות |
|---|---|
| מצב המבצע | עייפות, לחץ, שאננות, מגבלות פיזיות או נפשיות, חוסר ידע |
| גורמים אישיים | תקשורת לקויה, עבודת צוות חלשה, כושר ומוכנות |
| סביבה | פיזית – תאורה, רעש, חום; טכנולוגית – ציוד, תכנון, נהלים |
מעליהם: פיקוח לא בטוח (Unsafe supervision) והשפעות ארגוניות (Organizational influences).
בחקירה – לא עוצרים במעשה; שואלים מה איפשר אותו בכל שכבה.
נקודות למבחן
- החלקה – ביצוע שגוי של תוכנית נכונה.
- השמטה – שכחה.
- טעות – תוכנית שגויה.
- הפרה – מכוונת; שגרתית – הרגל.
- הטעות הנפוצה – התקנה לא שלמה.
- הרכבה מחדש מסוכנת מפירוק.
- מלכודת טעות – מתקנים את התכנון.
- בדיקה עצמאית – אדם שני.
- MEDA – גורמים תורמים, לא אשמים.