התריסר המלוכלך (Dirty Dozen)

מקור

גורדון דופונט מ-Transport Canada גיבש בשנות ה-90 רשימה של 12 גורמים נפוצים שמובילים לטעויות אחזקה. לכל אחד – אמצעי נגד (Safety nets).

12 הגורמים

1. חוסר תקשורת (Lack of communication)

מידע שלא הועבר או הועבר לא נכון – בין אנשים, משמרות, מחלקות, טייסים.

אמצעי נגד: תיעוד כתוב ומלא; העברת משמרת פנים אל פנים ובכתב; לחזור על מה ששמעת (Read back); לא להניח.

2. שאננות (Complacency)

ביטחון עצמי מוגזם – ״עשיתי את זה מאה פעם״ – ירידה בערנות ובדיקה שטחית.

אמצעי נגד: לצפות למצוא תקלה בכל בדיקה; לא לחתום על מה שלא בדקת; ללמוד ממקרים.

3. חוסר ידע (Lack of knowledge)

לא מכירים את המערכת, הדגם או הנוהל – בעיקר בדגם חדש או בשינוי.

אמצעי נגד: הדרכה; ספרות עדכנית; לשאול את מי שיודע; לא לנחש.

4. הסחת דעת (Distraction)

הפרעה באמצע משימה – טלפון, שאלה, משימה דחופה אחרת. הגורם המוביל להשמטות.

אמצעי נגד: לסמן איפה עצרת (תגית, פתק, סימון בנוהל); לחזור 3 שלבים אחורה כשממשיכים; לסיים שלב לפני שעונים.

5. חוסר עבודת צוות (Lack of teamwork)

לא מתואמים – כל אחד מניח שהאחר ביצע.

אמצעי נגד: הגדרה ברורה מי עושה מה; תדריך; תקשורת; אחריות משותפת לבטיחות.

6. עייפות (Fatigue)

ראו פרק העייפות.

אמצעי נגד: לזהות סימנים; לבקש בדיקה שנייה; לא לבצע משימות קריטיות בשיא העייפות; שינה.

7. חוסר משאבים (Lack of resources)

אין כלי, חלק, ספרות, אנשים או זמן – ומאלתרים.

אמצעי נגד: לא להשתמש בתחליף לא מאושר; לדווח על המחסור; להזמין מראש; לעצור אם אין מה שנדרש.

8. לחץ (Pressure)

לחץ זמנים – ״המטוס צריך לצאת״. לחץ חיצוני או לחץ שהטכנאי מטיל על עצמו.

אמצעי נגד: לומר בבירור אם אין מספיק זמן לעבודה בטוחה; לבקש עזרה; לא לקצר בדיקות. שום טיסה לא שווה את הסיכון.

9. חוסר אסרטיביות (Lack of assertiveness)

לא אומרים כשמשהו לא בטוח – מפחד, מנימוס, מכבוד לבכיר.

אמצעי נגד: להביע דאגה בבירור ובכבוד – עובדות, לא האשמות; לסרב לחתום על מה שלא תקין; ארגון שמעודד.

10. מתח (Stress)

מתח מצטבר – אישי, משפחתי, ארגוני. פוגע בריכוז ובשיקול דעת.

אמצעי נגד: לזהות; לדבר עם מישהו; הפסקה; פעילות גופנית; עזרה מקצועית.

11. חוסר מודעות (Lack of awareness)

לא רואים את ההשלכות הרחבות של הפעולה – על מערכות אחרות, על אנשים אחרים.

אמצעי נגד: לחשוב ״מה אם״; לבדוק מה עוד מושפע; לשאול.

12. נורמות (Norms)

כללים לא כתובים – ״ככה עושים אצלנו״. נורמות שליליות סוטות מהנוהל המאושר.

אמצעי נגד: לעבוד לפי הנוהל הכתוב; לאתגר נורמות לא בטוחות; לשנות נוהל שלא עובד – דרך המערכת, לא לבד.

טבלת סיכום

נקודות למבחן

• 12 גורמים – גורדון דופונט, Transport Canada.
• הסחת דעת – הגורם המוביל להשמטות; לחזור 3 שלבים.
• שאננות – ״עשיתי את זה מאה פעם״.
• נורמות – כללים לא כתובים.
• אסרטיביות – בכבוד, לא בתוקפנות.
• חוסר משאבים – לא לאלתר.