מבוא לגורם האנושי באחזקה – מבחן ביצועי אנוש (גורם אנושי) רת״א

מקור: FAA-H-8083-30 פרק 14 (Human Factors); ICAO Doc 9683, Doc 9824; EASA Part-66 Module 9

מה זה ״גורם אנושי״

התחום שעוסק באדם בסביבת העבודה שלו – היכולות והמגבלות שלו, והקשר שלו עם ציוד, נהלים, סביבה ואנשים אחרים. המטרה: לצמצם טעויות, להגביר בטיחות ויעילות, ולשפר את בריאות העובד.

למה זה חשוב באחזקה

חלק גדול מאירועי התעופה קשור לגורם האנושי. באחזקה – טעות יכולה להישאר נסתרת עד שהיא גורמת לתקלה בטיסה.
הטכנאי עובד לעיתים בלילה, תחת לחץ זמנים, בסביבה קשה, עם הוראות מורכבות, ובלי שאף אחד יראה את התוצאה עד הטיסה.

תאונות מכוננות

אירוע	שנה	מה קרה	לקח
Aloha Airlines 243	1988	חלק מגג הגוף נתלש בטיסה – סדקי עייפות וקורוזיה במטוס ותיק עם הרבה מחזורים	בדיקות מבנה של מטוסים מזדקנים; ביצועי הבודק – בדיקה חזותית של אלפי מסמרות, שעמום, תאורה
BAC 1-11 (British Airways 5390)	1990	שמשת הטייס נפלה בטיסה – הותקנו ברגים קצרים או דקים מדי	לא בדק בקטלוג, השווה ״לפי עין״, משמרת לילה, לחץ, אין בדיקה שנייה
Continental Express 2574	1991	חלק משפת ההתקפה של המייצב האופקי נתלש – ברגים הוסרו במשמרת אחת ולא הוחזרו	העברת משמרת לקויה, תיעוד חסר
Air Midwest 5481	2003	כבלי הגה הגובה כוונו לא נכון – מהלך מוגבל, יחד עם משקל ו-CG	הדרכה והשגחה על טכנאי לא מנוסה; נוהל שדולג
Alaska Airlines 261	2000	בורג הטרים של המייצב נשחק – סיכה לקויה והארכת מרווחי בדיקה	תוכנית אחזקה, ניהול
Japan Airlines 123	1985	תיקון מחיצת הלחץ האחורית בוצע לא נכון שנים קודם	תיקון לא לפי הנוהל, אין בדיקה

מודל SHELL

מודל שמתאר את הממשקים בין האדם (L) במרכז לבין הסביבה:

אות	רכיב	דוגמאות
S – Software	נהלים, ספרות, תיעוד, תוכנה	ספר אחזקה לא ברור, כרטיס עבודה מבלבל
H – Hardware	ציוד, כלים, מטוס	כלי לא מתאים, גישה קשה, מחברים זהים שאפשר להחליף
E – Environment	סביבה – פיזית וארגונית	רעש, חום, תאורה, לחץ זמנים, תרבות
L – Liveware (מרכז)	האדם עצמו	יכולות, מגבלות, עייפות
L – Liveware (ממשק)	אנשים אחרים	תקשורת, צוות, ניהול

הבעיות קורות בממשקים – למשל L-S: נוהל שהטכנאי לא מבין; L-H: מחבר שאפשר להתקין הפוך.

מודל PEAR

מודל אמריקאי (FAA) לגורמים אנושיים באחזקה:

אות	רכיב
P – People	האנשים – פיזית, פסיכולוגית
E – Environment	הסביבה הפיזית והארגונית
A – Actions	המשימות – מה עושים, איך
R – Resources	המשאבים – כלים, ספרות, אנשים, זמן

מודל ״הגבינה השווייצרית״ (ג׳יימס ריזן)

לכל ארגון יש שכבות הגנה – נהלים, הדרכה, בדיקות, ציוד, פיקוח.
בכל שכבה יש ״חורים״ – חולשות.
תאונה קורית כשהחורים מתיישרים – כל השכבות נכשלות יחד.

כשלים פעילים וסמויים

סוג	תיאור
כשל פעיל (Active failure)	טעות של מי שעושה – הטכנאי, הטייס. השפעה מיידית
תנאי סמוי (Latent condition)	חולשה במערכת – תכנון, ניהול, נהלים, הדרכה, תכנון משמרות. קיימים זמן רב לפני האירוע ו״מחכים״

הלקח: לא מספיק להאשים את הטכנאי – צריך לסגור את החורים במערכת.

נקודות למבחן

SHELL – S נהלים, H ציוד, E סביבה, L אדם.
הבעיות בממשקים.
PEAR – People, Environment, Actions, Resources.
גבינה שווייצרית – תאונה כשהחורים מתיישרים.
תנאים סמויים – חולשות מערכת.
Aloha 243 – מבנה מזדקן; BAC 1-11 – ברגים לא נכונים.