ניהול בטיחות ותרבות צודקת – מבחן ביצועי אנוש (גורם אנושי) רת״א

מקור: ICAO Annex 19; ICAO Doc 9859 (Safety Management Manual); FAA-H-8083-30 פרק 14

מערכת ניהול בטיחות (SMS)

גישה מסודרת וארגונית לניהול בטיחות – כולל מבנה ארגוני, אחריות, מדיניות ונהלים. נדרשת לפי נספח 19 לאמנת שיקגו (בתוקף מ-2013) מארגוני אחזקה, מפעילים ועוד.

ארבעת הרכיבים (Pillars)

רכיב	תוכן
1. מדיניות ויעדי בטיחות	מחויבות ההנהלה, אחריות, מנהל אחראי (Accountable manager), תוכנית חירום, תיעוד
2. ניהול סיכוני בטיחות (SRM)	זיהוי סכנות והערכת סיכונים והפחתתם
3. הבטחת בטיחות (Safety assurance)	מדידה וניטור של ביצועי הבטיחות, ניהול שינויים, שיפור מתמיד
4. קידום בטיחות (Safety promotion)	הדרכה ותקשורת

סכנה וסיכון

מונח	הגדרה
סכנה (Hazard)	מצב או דבר שיכול לגרום נזק – למשל, משטח רטוב, נוהל לא ברור
סיכון (Risk)	הערכה של הסבירות והחומרה של התוצאה מהסכנה

מטריצת סיכון

סיכון = סבירות × חומרה.

סבירות: 5 – תכופה; 4 – מזדמנת; 3 – נדירה; 2 – לא סבירה; 1 – כמעט בלתי אפשרית.
חומרה: A – קטסטרופלית; B – מסוכנת; C – משמעותית; D – קטנה; E – זניחה.
שילוב: למשל 5A – בלתי נסבל; 1E – מקובל.

תוצאה: בלתי נסבל (אדום) – לעצור; נסבל (צהוב) – להפחית ככל האפשר (ALARP); מקובל (ירוק).

דיווח

סוגי דיווח

חובה (Mandatory) – אירועים שהחוק מחייב לדווח לרשות.
רשות (Voluntary) – כל אחד יכול לדווח על סכנה או כמעט-תאונה.
סודי / אנונימי.

משולש הייניריך (Heinrich's pyramid)

על כל תאונה חמורה יש תקריות קלות רבות וכמעט-תאונות רבות עוד יותר. טיפול בכמעט-תאונות – מונע את התאונות.

כמעט-תאונה (Near miss)

אירוע שיכול היה לגרום נזק אבל לא גרם – הזדמנות ללמוד בלי מחיר.

תרבות בטיחות

תרבות צודקת (Just culture)

איזון בין שני קטבים:

תרבות האשמה – מענישים כל טעות – אנשים מסתירים – הארגון לא לומד.
תרבות ״בלי אשמים״ מוחלטת – אין אחריות לכלום.

תרבות צודקת:

התנהגות	תגובה
טעות אנוש (החלקה, השמטה)	לא מענישים – מתקנים את המערכת ומדריכים
התנהגות מסוכנת (Risky behavior) – לא הבין את הסיכון	הדרכה ושינוי התנהגות
רשלנות פושעת / הפרה מכוונת – התעלמות מודעת מסיכון	צעדים משמעתיים

מבחן החלפה (Substitution test): ״האם אדם אחר עם אותה הכשרה, באותו מצב, היה עושה אותו דבר?״ אם כן – הבעיה במערכת.

מרכיבי תרבות בטיחות (ריזן)

תרבות מדווחת – אנשים מדווחים.
תרבות צודקת.
תרבות גמישה – מתאימה את עצמה.
תרבות לומדת – משנה מה שצריך.
תרבות מיודעת – יודעת מה קורה.

ניהול שינויים (Management of change)

כל שינוי – בנהלים, בכוח אדם, בציוד, במבנה הארגון – יכול ליצור סכנות חדשות. בודקים סיכונים לפני השינוי.

נקודות למבחן

SMS – נספח 19; ארבעה רכיבים.
סכנה – המצב; סיכון – סבירות × חומרה.
משולש הייניריך – כמעט-תאונות רבות.
תרבות צודקת – לא מענישים טעות; כן הפרה מכוונת.
מבחן החלפה.
ניהול שינויים – בודקים סיכונים מראש.